| Karta rejestracji wypadku
|
| Informacje o poszkodowanym
|
|
|
|
|
| Informacje o zdarzeniu wypadkowym
|
|
| Miejsce powstania wypadku |
 |
|
|
|
| Rodzaj wypadku | |
|
| Ciężkość wypadku | |
|
|
|
|
| Okoliczności wypadku |
|
| Przyczyny wypadku |
|
| Typ wypadku | |
|
| Skutki wypadku (miejsce i rodzaj) |
|
| Wnioski i zalecenia profilaktyczne zespołu powypadkowego |
|
|
| Przekazanie wniosku do ZUS
|
|
|
|
|
|
|
| Przyczyny odmowy odszkodowania przez ZUS |
|
