| Protokół powypadkowy
|
|
|
| Dane przedsiębiorstwa
|
|
|
|
|
|
|
|
| Dane zespołu powypadkowego
|
|
|
|
|
| Dane o wypadku
|
|
|
|
|
| Dane o poszkodowanym
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Zawód |
 |
| Pozostałe informacje
|
|
|
| Okoliczności wypadku |
|
| Przyczyny wypadku |
|
| Nie przestrzegane przez zakład pracy przepisy lub zasady bhp |
|
| Udowodnione przez zakład pracy naruszenie przez poszkodowanego pracownika przepisów |
|
| Dowody nietrzeźwości pracownika lub użycia przez poszkodowanego pracownika środków odurzających lub substancji psychotropowych |
|
| Skutki wypadku (rodzaj i umiejscowienie urazu) |
|
| Typ wypadku | |
|
| Uzasadnienie ustalonego typu wypadku |
|
| Rodzaj wypadku | |
|
| Ciężkość wypadku | |
|
| Wnioski i środki profilaktyczne |
|
|
| Przeszkody lub trudności, które uniemożliwiły sporządzenie protokołu w wymaganym terminie 14 dni: |
|
| Zapoznanie się z protokołem
|
| Osoba zapoznająca się z protokołem | |
|
|
|
| Zatwierdzenie i przekazanie protokołu
|
|
|
| Sposób przekazania protokołu | |
|
|
|
| Pozostałe informacje
|
| Wykaz załączników do protokołu |
|
|
