Ankieta dotycząca stanu zdrowia

Ja ………………………………………………………………………………………………………………………………………
                                                      (imię i nazwisko)
ubiegając się o możliwość udziału w zajęciach z zastosowaniem urządzenia z zanurzeniowym środowiskiem wirtualnym  i wynikającej stąd ekspozycji na to środowisko
w  firmie ……………………………………………………………………………………………………………………………
oświadczam, że niniejszą ankietę wypełniłem dobrowolnie do celów związanych z ekspozycją na zanurzeniowe środowisko wirtualne.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(data podpis osoby ankietowanej)

L.p	Pytanie	TAK	NIE
1	Czy choruje Pan na chorobę lokomocyjną?
	Czy dobrze toleruje Pan podróż samochodem, koleją, samolotem, statkiem, łodzią?
	Jeśli źle, jakie objawy występują (proszę podkreślić): zawroty głowy o charakterze oszołomienia, ślinotok, zblednięcie skóry twarzy, wzmożona potliwość, ból głowy, dezorientacja przestrzenna, ucisk w górnej części jamy brzusznej, nudności, wymioty, zmęczenie
2	Czy występują u Pana często i regularnie zawroty głowy?
3	Czy ma Pan podwyższoną temperaturę?
	Czy cierpi Pan z powodu nieżytu górnych dróg oddechowych
	Czy cierpi Pan na niedyspozycje żołądkowo-jelitowe?
	Czy cierpi Pan na zmniejszoną sprawność psychofizyczną, chroniczne zmęczenie?
4	Czy cierpi Pan na zaawansowaną niewydolność krążeniowo-oddechową?
5	Czy cierpi Pan na zaawansowaną chorobę wieńcową?
6	Czy cierpi Pan na ciężkie zespoły pourazowe głowy?
7	Czy cierpi Pan na migrenę?
8	Czy cierpi Pan na padaczkę?